דף הבית / המומחים מציגים: המדריך המלא איך להגיש תביעת סיעוד שמנצחת את חברות הביטוח
הגשת תביעה למימוש זכויות סיעוד היא הליך ארוך, מסורבל ומתיש, וחברות הביטוח לא תמיד ממהרות לשלם. אז איך בכל זאת נקבל את המגיע לנו? כתבה מאת: "מגן מומחים"- חברה למימוש זכויות סיעודיות.
תוחלת החיים בישראל היא מהגבוהות בעולם וכתוצאה מכך יותר ויותר ישראלים חולים במחלות זקנה וזקוקים לטיפול סיעודי העולה כסף רב. על מנת לקבל בסוף ימיהם טיפול ראוי מבלי להפוך לנטל על יקיריהם, ישראלים רבים מבוטחים בביטוח סיעוד. אך מה שרבים מהם לא יודעים הוא, שחברות הביטוח דוחות כמעט 50% מהתביעות המוגשות לקבלת קצבת סיעוד. באופן הזה חולים סיעודיים רבים ששילמו עשרות שנים ממיטב כספם לביטוח הסיעודי הפרטי או של קופות החולים, מוצאים את עצמם לבסוף ללא קצבת הסיעוד, דווקא בשעה שהם זקוקים לה יותר מכול.
אחת הסיבות המרכזיות לכך שרבים לא מצליחים לממש את הביטוח הסיעודי שלהם היא שההצלחה של תביעה למימוש הביטוח הסיעודי וקבלת קצבת סיעוד (ולעיתים אף תשלום רטרואקטיבי) היא הליך מורכב ומסובך המצריך ידע והשקעה של זמן רב אל מול חברות הביטוח שלרוב לא ימהרו לשלם לפני שימצו את כל הכלים העומדים לרשותן. התייעצנו עם המומחים של חברת מגן המתמחה במימוש זכויות הביטוח הסיעודי, כיצד מגישים בהצלחה תביעת ביטוח ומקבלים במהירות את מלוא הפיצוי מפוליסת הביטוח הסיעודי. אבל לפני שנצלול כיצד מגישים תביעת ביטוח סיעודי מוצלחת, כדאי להבין קודם איך מוגדר מצב סיעודי המזכה בקצבה.
ישנם שני סוגים של מצבי סיעוד: מצב קוגניטיבי ומצב תפקודי.
מצב קוגניטיבי נקבע כאשר רופא מומחה מגדיר את החולה כסובל מתפקוד ירוד עקב "תשישות נפש". כלומר פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה כתוצאה ממצב בריאותי כגון אלצהיימר או דמנציה.
מצב תפקודי נקבע כאשר אדם אינו מסוגל לבצע לבדו שלוש או יותר משש הפעולות של מבחן תפקוד והערכת תלות, הנקרא מבחן ADL: רחצה, הלבשה, ניידות, הזנה, שליטה על סוגרים, ומעברים (מעבר ממצב ישיבה לעמידה ו/או ממצב שכיבה לישיבה).
על מנת להגיש תביעה לחברת הביטוח יש צורך לאסוף את כל המסמכים הרפואיים הנוגעים למקרה, תוך שימת דגש על מועד קרות מקרה הביטוח והעברת מסמכים רפואיים התומכים בכך. לאחר מכן על המבוטח להכין כתב תביעת סיעוד באופן ברור ומדויק המדגיש את הצורך במימוש הביטוח הסיעודי ולהגיש את המסמכים בהתאם לאופי התנהלותן של חברות ביטוח.
לכאורה ההליך נשמע פשוט אך הוא עלול להיתקל בקשיים רבים ולעיתים קרובות כאמור חברת הביטוח תדחה את התביעה.
ישנם מספר סיבות עיקריות לדחיית תביעה למימוש ביטוח סיעוד שאפשר לסכם אותם כ"האותיות הקטנות":
יש מספר טיפים לעבודה מול חברות הביטוח על מנת לשפר את הסיכויים לתביעה מוצלחת למימוש זכויות.
כאשר פונים לחברה למימוש זכויות סיעוד, קודם כל יתבצע תשאול רפואי מקיף על מנת לקבוע האם המבוטח עומד בקריטריונים המזכים בקצבת סיעוד, מהו מועד קרות מקרה הביטוח אליו מתייחסים והערכה בדבר הסיכויים למיצוי הזכויות.
לאחר מכן תתקיים פגישה פרונטלית עם המבוטח ובני משפחתו על מנת להסביר על התהליך, להנחות וללוות בעת איסוף ניירת בהבניית התיק הרפואי וליצור מסמך תביעה המשקף את מצב המבוטח בשפה ביטוחית העומדת בקריטריונים של חברות הביטוח.
לפני שאתם ניגשים לבדיקת רופא מטעם חברת הביטוח ומבחן תלות, מומחה מטעם החברה יכין אתכם הן בפן הנפשי והן בפן הטכני.
כמו כן, החברה תדאג לקדם את התביעה באופן יעיל. היא תבקר את הטיפול בתיק ותשמור על קשר רציף מול חברת הביטוח, היא תעדכן את הלקוח באופן שוטף ותטפל בהגשת מסמכים רלוונטיים נוספים ככל שיידרש. בנוסף, היא תדאג שלא תיפלו קורבן לסחבת בירוקרטית ושהתיק שלכם לא ייפול ״בין הכיסאות״.
איך בוחרים חברה למימוש זכויות?
כאשר באים לבחור חברה למימוש זכויות סיעודיות חשוב לקחת חברה עם ניסיון רב, אחוזי הצלחה גבוהים, אמינות והמלצות.
חברת "מגן מומחים" קיימת בשוק מספר שנים ומנוהלת על ידי צוות מקצועי בעל ניסיון והבנה עמוקים מאוד בתחום. את הצוות המקצועי מובילה הגברת מיכל אש, הנחשבת לאחד הגורמים המובילים בישראל ברמת המומחיות והמקצועיות בהגשת תביעות סיעוד. החברה מטפלת מדי חודש בלמעלה מ-100 תביעות ביטוח חדשות בתחום הסיעוד עם אחוזי הצלחה גבוהים במיוחד המגיעים לכ-82%. זהו אחוז גבוה במיוחד על רקע הממוצע המקובל בשוק העומד על אזור ה-50% אחוזי הצלחה. חברת מגן מאמינה ביכולותיה, ומסתמכת על הידע, המקצועיות והניסיון שרכשו. החברה עובדת לפי מודל על בסיס הצלחה בלבד בשיטת "לא זכית – לא שילמת", מתוך תפיסה ואמונה שאדם המצוי במצב סיעודי לא צריך להיות בשום מצב בחסרון כיס.
כל התוכן באתר נכתב על ידי מטפלים מטעם Restart Therapy ומשקף את הידע והניסיון האישי והמקצועי של אותם מטפלים. עם זאת, תוכן האתר והמידע שמוצג בו אינו מהווה המלצה או ייעוץ רפואי ואינו מחליף התייעצות מקצועית אישית עם רופא או מטפל מוסמך. יישום המלצה או קבלת החלטה רפואית על סמך קריאה באתר הם על אחריות הקורא בלבד. כל הזכויות על תוכן האתר שמורות לRestart Therapy ולאסתי נעים-פלד. אין להשתמש או להעתיק תוכן או מידע מהאתר ללא אישור בכתב של אסתי נעים-פלד וללא קישור לאתר זה.
Ⓒ כל הזכויות שמורות ל-Restart Therapy
Produced by Webzilla