מספר טלפון של Restart Therapy שיקום פרטי בבית הלקוח

המומחים מציגים: המדריך המלא איך להגיש תביעת סיעוד שמנצחת את חברות הביטוח

שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב telegram
שיתוף ב email

הגשת תביעה למימוש זכויות סיעוד היא הליך ארוך, מסורבל ומתיש, וחברות הביטוח לא תמיד ממהרות לשלם.  אז איך בכל זאת נקבל את המגיע לנו? כתבה מאת: “מגן מומחים”- חברה למימוש זכויות סיעודיות.

תוחלת החיים בישראל היא מהגבוהות בעולם וכתוצאה מכך יותר ויותר ישראלים חולים במחלות זקנה וזקוקים לטיפול סיעודי העולה כסף רב. על מנת לקבל בסוף ימיהם טיפול ראוי מבלי להפוך לנטל על יקיריהם, ישראלים רבים מבוטחים בביטוח סיעוד. אך מה שרבים מהם לא יודעים הוא, שחברות הביטוח דוחות כמעט 50% מהתביעות המוגשות לקבלת קצבת סיעוד. באופן הזה חולים סיעודיים רבים ששילמו עשרות שנים ממיטב כספם לביטוח הסיעודי הפרטי או של קופות החולים, מוצאים את עצמם לבסוף ללא קצבת הסיעוד, דווקא בשעה שהם זקוקים לה יותר מכול.

 

אחת הסיבות המרכזיות לכך שרבים לא מצליחים לממש את הביטוח הסיעודי שלהם היא שההצלחה של תביעה למימוש הביטוח הסיעודי וקבלת קצבת סיעוד (ולעיתים אף תשלום רטרואקטיבי) היא הליך מורכב ומסובך המצריך ידע והשקעה של זמן רב אל מול חברות הביטוח שלרוב לא ימהרו לשלם לפני שימצו את כל הכלים העומדים לרשותן. התייעצנו עם המומחים של חברת מגן המתמחה במימוש זכויות הביטוח הסיעודי, כיצד מגישים בהצלחה תביעת ביטוח ומקבלים במהירות את מלוא הפיצוי מפוליסת הביטוח הסיעודי. אבל לפני שנצלול כיצד מגישים תביעת ביטוח סיעודי מוצלחת, כדאי להבין קודם איך מוגדר מצב סיעודי המזכה בקצבה.

חברת Restart Therapy ממליצים על חברה למימוש זכויות סיעודיות

מה הוא מצב סיעוד?

ישנם שני סוגים של מצבי סיעוד: מצב קוגניטיבי ומצב תפקודי.

מצב קוגניטיבי נקבע כאשר רופא מומחה מגדיר את החולה כסובל מתפקוד ירוד עקב “תשישות נפש”. כלומר פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה כתוצאה ממצב בריאותי כגון אלצהיימר או דמנציה.

מצב תפקודי נקבע כאשר אדם אינו מסוגל לבצע לבדו שלוש או יותר משש הפעולות של מבחן תפקוד והערכת תלות, הנקרא מבחן ADL: רחצה, הלבשה, ניידות, הזנה, שליטה על סוגרים, ומעברים (מעבר ממצב ישיבה לעמידה ו/או ממצב שכיבה לישיבה).

איך מגישים תביעת סיעוד?

על מנת להגיש תביעה לחברת הביטוח יש צורך לאסוף את כל המסמכים הרפואיים הנוגעים למקרה, תוך שימת דגש על מועד קרות מקרה הביטוח והעברת מסמכים רפואיים התומכים בכך. לאחר מכן על המבוטח להכין כתב תביעת סיעוד באופן ברור ומדויק המדגיש את הצורך במימוש הביטוח הסיעודי ולהגיש את המסמכים בהתאם לאופי התנהלותן של חברות ביטוח.

לכאורה ההליך נשמע פשוט אך הוא עלול להיתקל בקשיים רבים ולעיתים קרובות כאמור חברת הביטוח תדחה את התביעה.

ישנם מספר סיבות עיקריות לדחיית תביעה למימוש ביטוח סיעוד שאפשר לסכם אותם כ”האותיות הקטנות”:

  1.  המבוטח אינו עונה לקריטריונים בהגדרת מצב סיעוד כפי שתוארו למעלה, כלומר לפי קביעת חברת הביטוח הוא לא מוגדר כאדם שאינו מסוגל לתפקד לבד.
  2. הפרת חובת הגילוי- כאשר מבוטח קונה פוליסת ביטוח סיעוד, במסגרת הליך החיתום הוא נדרש לגלות לחברת הביטוח כל מידע רלוונטי למצבו הבריאותי. אם יתגלה מצב שלא היה ידוע, חברת הביטוח יכולה לטעון שהמבוטח הסתיר מידע מהותי ביחס למצבו הרפואי, דבר שעלול היה להשפיע על החלטת החברה בתנאי הקבלה לפוליסה (החרגת מצב רפואי קודם / תוספת רפואית).
  3. חריגים בפוליסה (תאונת עבודה, מום מולד, תאונת דרכים..)
  4.  חקירות סמויות- גם אם עברתם מבחן סיעוד, חברת הביטוח יכולה להפעיל חוקר פרטי במטרה להציג מצב לפיו המבוטח עצמאי ואינו עומד בתנאי הפוליסה לקבלת קצבה.

איך אפשר לשפר את הסיכויים לתוצאה מוצלחת?

יש מספר טיפים לעבודה מול חברות הביטוח על מנת לשפר את הסיכויים לתביעה מוצלחת למימוש זכויות.

  1. לעולם אל תגיעו לבד לבוחן בדיקת תלות; תמיד תגיעו מלווים בבן משפחה או חבר.
  2. הכרה על ידי הביטוח הלאומי אינו מהווה אישור לביטוח פרטי אך יחד עם זאת, הכרת הביטוח הלאומי במצב סיעודי עשויה לשמש כבסיס לתביעה למימוש זכויות מחברת הביטוח ובוודאי תקשה על החברה לדחות את התביעה על הסף.
  3. היעזרו בחברה המתמחה בהגשת תביעות למימוש זכויות סיעודיות. כפי שאמרנו, התהליך הוא ארוך ומורכב וחברה אמינה ומנוסה תעזור לכם בכל שלבי התביעה ותגדיל את הסיכויים שלכם לממש את זכויותיכם. הניסיון, הידע והמקצועיות של מומחים בתחום מוכיח את עצמו!
איך חברה למימוש זכויות יכולה לעזור?

כאשר פונים לחברה למימוש זכויות סיעוד, קודם כל יתבצע תשאול רפואי מקיף על מנת לקבוע האם המבוטח עומד בקריטריונים המזכים בקצבת סיעוד, מהו מועד קרות מקרה הביטוח אליו מתייחסים והערכה בדבר הסיכויים למיצוי הזכויות.

לאחר מכן תתקיים פגישה פרונטלית עם המבוטח ובני משפחתו על מנת להסביר על התהליך, להנחות וללוות בעת איסוף ניירת בהבניית התיק הרפואי וליצור מסמך תביעה המשקף את מצב המבוטח בשפה ביטוחית העומדת בקריטריונים של חברות הביטוח.

לפני שאתם ניגשים לבדיקת רופא מטעם חברת הביטוח ומבחן תלות, מומחה מטעם החברה יכין אתכם הן בפן הנפשי והן בפן הטכני.

כמו כן, החברה תדאג לקדם את התביעה באופן יעיל. היא תבקר את הטיפול בתיק ותשמור על קשר רציף מול חברת הביטוח, היא תעדכן את הלקוח באופן שוטף ותטפל בהגשת מסמכים רלוונטיים נוספים ככל שיידרש. בנוסף, היא תדאג שלא תיפלו קורבן לסחבת בירוקרטית ושהתיק שלכם לא ייפול ״בין הכיסאות״.

איך בוחרים חברה למימוש זכויות?

כאשר באים לבחור חברה למימוש זכויות סיעודיות חשוב לקחת חברה עם ניסיון רב, אחוזי הצלחה גבוהים, אמינות והמלצות.

חברת “מגן מומחים” קיימת בשוק מספר שנים ומנוהלת על ידי צוות מקצועי בעל ניסיון והבנה עמוקים מאוד בתחום. את הצוות המקצועי מובילה הגברת מיכל אש, הנחשבת לאחד הגורמים המובילים בישראל ברמת המומחיות והמקצועיות בהגשת תביעות סיעוד. החברה מטפלת מדי חודש בלמעלה מ-100 תביעות ביטוח חדשות בתחום הסיעוד עם אחוזי הצלחה גבוהים במיוחד המגיעים לכ-82%. זהו אחוז גבוה במיוחד על רקע הממוצע המקובל בשוק העומד על אזור ה-50% אחוזי הצלחה. חברת מגן מאמינה ביכולותיה, ומסתמכת על הידע, המקצועיות והניסיון שרכשו. החברה עובדת לפי מודל על בסיס הצלחה בלבד בשיטת “לא זכית – לא שילמת”, מתוך תפיסה ואמונה שאדם המצוי במצב סיעודי לא צריך להיות בשום מצב בחסרון כיס.

מאמרים בתחום:
לצורך בחינת זכאות ראשונית למימוש כספי הביטוח הסיעודי מלאו את כל הפרטים בטופס:
במידה ויש לכם או ליקירכם ביטוח סיעודי, מלאו את כל הפרטים בטופס למטה, לצורך בחינת זכאות ראשונית למימוש כספי הביטוח הסיעודי.

כל התוכן באתר נכתב על ידי מטפלים מטעם Restart Therapy ומשקף את הידע והניסיון האישי והמקצועי של אותם מטפלים. עם זאת, תוכן האתר והמידע שמוצג בו אינו מהווה המלצה או ייעוץ רפואי ואינו מחליף התייעצות מקצועית אישית עם רופא או מטפל מוסמך. יישום המלצה או קבלת החלטה רפואית על סמך קריאה באתר הם על אחריות הקורא בלבד. כל הזכויות על תוכן האתר שמורות לRestart Therapy ולאסתי נעים-פלד. אין להשתמש או להעתיק תוכן או מידע מהאתר ללא אישור בכתב של אסתי נעים-פלד וללא קישור לאתר זה.

אל תפספסו את העדכונים של Restart Therapy

Ⓒ כל הזכויות שמורות ל-Restart Therapy

Produced by Webzilla

דילוג לתוכן